Ukraine.UroWeb.ru — Український інформаційний портал урологів
(Украинский информационный портал урологов)

Навигация
Главная
О проекте
О нас
Контакты
Журналы
ЛОКЛ
Новости
Конференции и симпозиумы
Профсоюзы
Реформы и предложения
Обращения
Обучение
Библиотека
Лекции
Нормативные документы
Производители
Ссылки
Наши партнеры

Информация для пациентов

Консультации уролога
Форум
Поиск

Ассоциация урологов Украины
Сайт Института урологии Академии медицинских наук Украины
Европейская Ассоциация Урологов
UroWeb.ru - Урологический информационный портал
Explorer.UroWeb.ru — исследователь урологии
Авторизация


 
Главная arrow Лекции arrow Рекомендації щодо обстеження та лікування РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА. Рекомендації Європейської асоціації урології. Друге скорочене видання. Березень 2005 р.
Рекомендації щодо обстеження та лікування РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА. Рекомендації Європейської асоціації урології. Друге скорочене видання. Березень 2005 р. Версия для печати Отправить на e-mail
10.06.2007

Рекомендації щодо обстеження та лікування РАКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

Рекомендації Європейської асоціації урології
Друге скорочене видання
Березень 2005 р.

(Текст оновлено в березні 2005 р.)

Дж. Піццокаро (голова), Е. Сольсона, Ф. Альгаба, С. Хоренблас, Т. Віндахл

Eur Urol 2004;46(1):1–8

Вступ

Рак статевого члена — нечасте злоякісне захворювання, частота якого коливається від 0,1 до 7,9 випадків на 100 000 чоловіків. У Європі його частота становить 0,1–0,9, а в США — 0,7–0,9 випадків на 100 000 осіб чоловічої статі. У деяких районах Азії, Африки та Південної Америки захворюваність зростає до 19 випадків на 100 000 чоловіків (рак статевого члена становить 10–20% випадків раку в чоловіків). Важливими факторами, пов’язаними із раком статевого члена, є соціальні та культурні особливості, наприклад при поступленні 44–90% хворих страждають від фімозу, окрім того задокументовано взаємозв’язок між раком статевого члена та вірусом папіломи в людини.

За останніми даними, у спеціалізованих центрах досягнуто 5-річного виживання на рівні 91% (94% в пацієнтів з неураженими лімфовузлами, 80% — у хворих з поширенням у пахові лімфовузли та 38,4% — у пацієнтів з ураженням тазових лімфовузлів).

Класифікація

Патанатомічна

Найчастішим злоякісним захворюванням (більш як 95% випадків) статевого члена є плоскоклітинна карцинома.

Передракові стани

  • 1. Захворювання, які спорадично бувають пов’язаними з плоскоклітинною карциномою пеніса: шкірний ріг статевого члена та Бовеноїдний папульоз статевого члена
  • 2. Захворювання із високим (низьким) ризиком переродження в плоскоклітинну карциному статевого члена: інтраепітеліальна неоплазія пеніса (еритроплазія Кейра, хвороба Боувена (Balanitis xerortica obliterans))

Неоплазії статевого члена (плоско-клітинна карцинома)

  • 1. Типи: класична, базаловидна, бородавчаста та її різновиди (бородавчаста, папілярна, змішана бородавчаста карцинома), саркоматоїдна, аденоплоскоклітинна.
  • 2. За характером росту: поверхневе поширення, вузловий або вертикальний ріст, бородавчастий
  • 3. За ступенем дисплазії: бальна система Бродерса або Маше (найбільш прийнятна)

Мезенхімальні пухлини (менш як 3%)

Саркома Капоші, ангіосаркома, епітеліоїдна гемангіоендотеліома та ін.

Метастатичні ураження (рідко)

Метастатичне ураження найчастіше зумовлюють пухлини простати та прямої кишки

Класифікація TNM 2002 р.

Таблиця 1. Класифікація раку статевого члена за системою TNM (2002 р.)

  • Т Первинна пухлина
  • Тх первинну пухлину неможливо оцінити
  • T0 первинна пухлина відсутня
  • Тis carcinoma in situ
  • Та Неінвазивна бородавчаста карцинома
  • Т1 Пухлина проростає субепітеліальну сполучну тканину
  • Т2 Пухлина проростає губчасте або кавернозне тіло статевого члена
  • Т3 Пухлина проростає уретру або простату
  • Т4 Пухлина проростає інші прилягаючі структури
  • N Регіонарні лімфовузли
  • Nх Регіонарні лімфовузли неможливо оцінити
  • N0 Відсутність ураження регіонарних лімфовузлів
  • N1 Метастази в один поверхневий паховий лімфовузол
  • N2 Метастази в множинні чи двосторонні поверхневі пахові лімфовузли
  • N3 Метастази в глибокі паховий або тазовий лімфовузол (-вузли), з однієї або обох сторін
  • M Віддалені метастази
  • Мх Віддалені метастази неможливо оцінити
  • М0 Віддалені метастази відсутні
  • М1 Віддалені метастази

Діагностика

Для встановлення раціонального діагностичного підходу до раку статевого члена при поступленні та під час подальшого спостереження слід брати до уваги стадію первинної пухлини, регіонарних лімфовузлів та віддалених метастазів. У пацієнтів із підозрілим утвором статевого члена слід провести ретельне фізикальне дослідження первинної пухлини, а також пахових ділянок для пальпації лімфовузлів. Перед прийняттям рішення про метод лікування слід підтвердити діагноз за допомогою цитологічного або гістологічного дослідження. Необхідно визначити наступні характеристики:

  • Діаметр
  • Розміщення
  • Морфологія
  • Колір
  • Краї
  • Утвір рухливий чи фіксований
  • Співвідношення пухлини або/та пропальпованих лімфовузлів до інших структур

УЗД статевого члена та МРТ може допомогти визначити глибину інвазії пухлини, особливо щодо інфільтрації кавернозних тіл. У таблиці 2 подано показання до діагностичного обстеження при раку статевого члена.

Таблиця 2. Діагностична схема для раку статевого члена

Рівень ураження

Обов’язкові обстеження

Рекомендовані обстеження

Додаткові обстеження

Первинна пухлина

Фізикальне обстеження; цитологічне або гістологічне дослідження

УЗД (при підозрі на інвазію кавернозних тіл)

МРТ (при неінформативності УЗД)

Ураження регіонарних лімфовузлів

·        не пальпуються

·        пальпуються лімфовузли або гістологічне підтвердження ураження

Фізикальне обстеження; цитологічне дослідження

Динамічна біопсія вартового лімфовузла [1]

КТ органів тазу (якщо пахові вузли позитивні)

 

Віддалені метастази

КТ органів черевної порожнини (якщо пахові вузли позитивні)

Оглядова рентнгенографія ОГК (якщо лімфовузли позитивні)

Сцинтиграфія кісток (у симптоматичних пацієнтів)



[1] Застосування методики Кабанаса тепер не рекомендується. Вартовий лімфовузол можна виявити за допомогою голубого

Лікування

При раку статевого члена успішність лікування залежить від адекватного лікування первинної пухлини та стану лімфовузлів. Доведено, що лімфаденектомія є ефективним методом лікування пацієнтів з позитивними лімфовузлами, однак це втручання пов’язане з дуже високим (30-50%) рівнем хворобливості навіть при сучасних модифікованих техніках операції.

Раціональне застосування лімфаденектомії вимагає ретельного обстеження пахових ділянок та знання прогностичних факторів щодо ураження лімфовузлів. Серед пацієнтів із вузлами, які не пальпуються, можна виділити три групи ризику, виходячи з патанатомічної характеристики первинної пухлини:

  • низький ризик – пацієнти із пухлинами pTis, pTaG1-2 або pT1G1;
  • ризик середнього ступеня – pT1G2;
  • високий ризик – pT1G3 або pT>=2.

Згідно цих груп ризику рекомендується проведення спостереження у групі низького ризику та лімфаденектомія — у групі високого ризику. У групі ризику середнього ступеня рішення залежить від наявності судинної чи лімфатичної інвазії та типу росту. Сучасна високодостовірна динамічна біопсія вартових лімфовузлів (як доведено нещодавніми повідомленнями) може замінити попередні фактори ризику як показ до лімфаденектомії.

У таблиці 3 подано схему лікування раку статевого члена.

Таблиця 3. Схема лікування раку статевого члена

Рівень ураження Метод лікування Прямі показання Відносні показання Експериментальне лікування
Первинна пухлина Консервативне лікування Первинна/ рецидивна пухлина Tis, Ta-1G1-2 T1G3, T2 головки члена (стосується пацієнтів для спостереження) Після хіміотерапії, залежно від реакції первинної пухлини
Повна/часткова ампутація Первинна/ рецидивна пухлина T1G3, T³2 Рецидивна пухлина Ta-1G1-2 (консервативне лікування не підходить)  
Променева терапія Т1-2 розміром < 4 см    
Регіонарні лімфовузли (не пальпуються) Спостереження Tis, TaG1-2, Т1G1, Т1G2 T1G3, T2 (стосується хворих, доступних для ретельного спостереження)  
Динамічна біопсія вартового лімфовузла T1G3, T>2 T1G2  
Лімфаденектомія пахових лімфовузлів Позитивний результат біопсії вартового лімфовузла або пухлина T2 T1G3  
Регіонарні вузли (пальпуються) Радикальна лімфаденектомія [1] При поступленні — уражені лімфовузлиПозитивні лімфовузли після періоду спостереження Плюс ад’ювантна хіміотерапія [2] (> одного позитивного лімфовузла)Лімфаденектомія зі сторони ураження лімфовузлів (інтервал відсутності рецидиву> 6 місяців та < 3 позитивних лімфовузлів)
Хіміотерапія [3] + лімфаденектомія Фіксовані пухлинні маси в паховій ділянці, тазові лімфовузли  
Променева терапія [4] ± лімфаденектомія   Фіксовані пухлинні маси (пацієнти, які не підходять для хіміотерапії)
Віддалені метастази     Хіміотерапія [5] , паліативна терапія(залежно від фізичного стану, віку та ін.)


[1] При наявності більш як одного позитивного пахового лімфовузла слід проводити лімфаднектомію тазових вузлів

[2] Призначення хіміотерапії слід обговорити з онкологом, її бажано проводити в рамках проведення клінічний досліджень

[3] Призначення хіміотерапії слід обговорити з онкологом, її бажано проводити в рамках проведення клінічний досліджень

[4] Для опромінення з комбінації з оперативним лікуванням характерний високий рівень хворобливості.

[5] Призначення хіміотерапії слід обговорити з онкологом, її бажано проводити в рамках проведення клінічний досліджень

Таблиця 4. Режим спостереження за хворими з раком статевого члена

 

Інтервал між візитами до лікаря Обстеження
Рівень ураження Лікування 1-2 рік 3 рік 4-5 рік Обов’язкові Рекомендовані
Первинна пухлина Консервативне 2 місяці 3 місяці 6 місяців Фізикальне обстеження /самообстеження/ЯЖ [1]  
Часткова /тотальна пенектомія 4 місяці 6 місяців Щорічно Фізикальне обстеження /самообстеження/ЯЖ  
Регіонарні лімфовузли Спостереження 2 місяці 3 місяці 6 місяців Фізикальне обстеження /ЯЖ Цитологія або біопсія при неясній клінічній картині
Лімаденектомія (рN0) 4 місяці 6 місяців Не потрібно Фізикальне обстеження /самообстеження/ЯЖ  
Лімаденектомія (рN+) Згідно протоколу лікувального закладу [2] Згідно протоколу лікувального закладу [3] Згідно протоколу лікувального закладу [4] Фізикальне обстеження /самообстеження/ЯЖ/КТ/оглядова рентгенографія ОГК Сцинтіграфія кісток (при наявності симптоматики)


[1] Якість життя (фізикальна та сексуальна)

[2] Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2–3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4–6 місяців протягом третьогороку і після цього — кожні 6–12 місяців.

[3] Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2–3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4–6 місяців протягом третьогороку і після цього — кожні 6–12 місяців.

[4] Залежить від лікувального підходу до хворого. Проте рекомендується проводити контрольні обстеження кожні 2–3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4–6 місяців протягом третьогороку і після цього — кожні 6–12 місяців.

Комбіноване лікування

У пацієнтів, у яких при поступленні виявляють первинну пухлину та уражені лімфовузли, обидві проблеми можна лікувати одночасно. У хворих з наявністю ураження тазових лімфовузлів при поступленні спочатку можна провести індукційну хіміотерапію, згодом при показах залежно від реакції пухлини — радикальну операцію або променеву терапію.

Технічні аспекти

  • При виборі методу консервативного лікування первинної пухлини більшу роль відіграє простота втручання, пов’язані з ним побічні ефекти та персональний досвід хірурга, ніж інші фактори. Перед проведенням брахіотерапії слід провести кругове висічення листків крайньої плоті.
  • Під час часткової ампутації небхідно проводити резекцію в межах 2 см здорових тканин для досягнення макроскопічно вільних від пухлини країв. Важливо досягнути негативних країв резекції пухлини з патанатомічним підтвердженням, хоча, можливо, це надмірна вимога.
  • Радикальна пахова лімаденектомія повинна проводитися в наступних анатомічних межах: пахова зв’язка, привідний м’яз, кравцевий м’яз та стегнові артерія і вена як дно ділянки резекції.
  • "Модифікована" пахова лімаденектомія передбачає збереження venа saphena та зменшення країв резекції на 1-2 см по зовнішньому та нижньому краю.
  • Тазова лімаденектомія включає видалення зовнішнього клубового та клубово-затульного лімфатичних ланцюгів.

Хіміотерапія

Режим хіміотерапії слід узгодити з онкологом. Проте наступні поради можна застосовувати як рекомендації:

  • Індукційна хіміотерапія — 3–4 курси цисплатину та 5-фторурацилу з відповідними дозами та частотою введення;
  • Ад’ювантна хіміотерапія — достатньо 2 курсів цисплатину та 5-фторурацилу або 12 тижневих курсів вінкристину, метотрексату та блеоміцину в амбулаторних умовах.

Якість життя

Під час прийняття рішення про метод лікування слід враховувати вік пацієнта, ступінь його активності, соціо-економічний статус, сексуальну функцію, мотивацію та хворобливість від різних операцій.

Спостереження за пацієнтами із раком статевого члена

Рак статевого члена – одна із небагатьох солідних пухлин, при якій лімфаденектомія може забезпечити високий відсоток видужання навіть при ураженні лімфовузлів. Урологи постійно зустрічаються з дилемою досягнення ідеального балансу між зниженням побічних ефектів від лікування з одного боку та досягненням задовільного контролю захворювання — з другого. З цього огляду спостереження за пацієнтами особливо важливе для досягнення однакового рівня виживання при проведенні як ранньої, так і відтермінованої лімфаденектомії. Стратегія та інтервали між візитами до лікаря для обстеження прямо залежать від виду початкового лікування первинної пухлини та регіонарних лімфовузлів і наведені в таблиці 4.

Це скорочена версія докладніших Рекомендацій ЄАУ (ISBN 90-70244-19-5), які всі члени Європейської асоціації урології можуть отримати із свого вебсайту — http://uroweb.org.


Просмотров: 11979

Ваш коментарий будет первым

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять коментарии.
Пожалуйста зарегистрируйтесь или войдите в ваш аккаунт.

Последнее обновление ( 10.06.2007 )
 
< Пред.   След. >
Ukraine.UroWeb.ru - Український інформаційний портал урологів (Украинский информационный портал урологов) © 2019